ໃບຢັ້ນຢືນທີ່ຢູ່ ~ bns studio

ສາທາລະນະລັດ ປະຊາທິປະໄຕ ປະຊາຊົນລາວ

ສັນຕິພາບ ເອກະລາດ ປະຊາທິປະໄຕ ເອກະພາບ ວັດທະນາຖາວອນ

ແຂວງ…………………..

ເມືອງ………………….. ເລກທີ່………/…………..

ບ້ານ…………………. ວັນທີ່………../……../……….

ໃບຢັ້ງຢືນທີ່ຢູ່

ນາຍບ້ານ………………………ເມືອງ…………….ແຂວງ……………………….

ຂໍຢັ້ງຢືນວ່າ ທ້າວ ຫຼື ນາງ………………………….ວັນ,ເດືອນ,ປີເກີດ………/……/……….ເຊື້ອຊາດ………..ສັນຊາດ………..ສາສະໜາ………ຊົນເຜົ່າ………ອາຊີບ…………….

ບັດປະຈຳຕົວເລກທີ………………………ປັດຈຸບັນຢູ່ເຮືອນເລກທີ………..ໜ່ວຍທີ……........

ບ້ານ…………………..ເບີໂທລະສັບ............................ສຳມະໂນຄົວເລກທີ...........ລົງວັນທີ່………/….../………ເປັນລູກຂອງທ້າວ……………….ແລະ……………..ປັດຈຸບັນຢູ່ບ້ານ…………………ເມືອງ……………….......ແຂວງ………………………………